2021年1-10月，全市高血压患者实际管理人数较目标增加67.6%，规范管理率和控制率分别为88.27%和79.98%；糖尿病患者实际管理人数较目标增加36.01%，规范管理率和最近一次随访空腹血糖控制率为86.33%和64.47%。日前，记者从市卫健局获悉，通过“三网一核查”赋能，我市心脑血管疾病防治行动取得显著成效，已基本实现了对两慢病患者的全程管理。
编织慢病专家管理网
提升诊疗水平
为建立上下联动的慢病管理机制，促进区域内两慢病管理质量提高，我市以市人民医院高血压、糖尿病专科医生为领头，联合成员单位全科医生、签约医生、责任医生，共同组建慢病管理团队。同时，我市建立了慢性病人专科医生和全科医生联合管理，稳定期基层全科医生负责管理，疾病进展期到市级医院专科医生处诊治的分级管理模式。
据了解，为了促进慢性病人基层就诊，我市还统一了全市药品目录。“慢性病人在基层医疗机构就诊能应用到市级医院的药品。”市卫健局相关负责人说，近年来，我市慢性病同质化诊疗质量得到有效提升，基层医疗机构门急诊人次从2017年的1748102人次增加到2020年的2505317人次，增长率达到43.3%。
借助信息化数据网
确保患者应管尽管
及早发现两慢病患者，是实现全人全程慢病管理的一个关键环节。为此，我市借助信息化手段，对医疗机构就诊人群开展主动筛选，将发现的高危人群和患者及时纳入管理。“首先是普及血压监测，全市各医疗机构配备了诊区诊间数字血压计共400余台，对35周岁及以上就诊人员进行在线血压测量时，血压值将自动收集进入HIS系统和市区域人口健康信息平台。”市卫健局相关负责人说，目前基层医疗机构35岁及以上就诊人群数字血压测量率达到60%。
除此之外，我市还在基层医疗卫生机构设立居民健康自助检测点，提供免费健康体检服务。其中血压计具备联网功能，检测结果自动上传至市公卫信息平台，平台实时推送测量值异常的患者信息至辖区责任医生，由其及时复核，根据患者实际情况予纳入两慢病专项管理或予以排除。
监测数据上传物联网
打通慢病管理“最后一公里”
“以前每周都要去街道社区卫生服务中心测血糖，现在在家就能测，方便多了。”近日，南市街道大联村大田头自然村村民任天海对收到的血糖仪赞不绝口。从2021年8月起，我市通过实施民生实事工程，共采购居家在线血压计、血糖仪4000台，免费用于两慢病控制不理想、两慢病新发及两慢病住院后需要后续跟踪的患者。
据悉，患者通过使用这批居家血压计、居家血糖仪，能实现血压、血糖数据实时上传，与其在医院诊区、诊间测量血压及血糖时上传至市健康物联网管理系统的数据形成360曲线图，通过不同途径分别向患者、责任医生和专科医生、全科医生展示，作为评估、分析、调整其治疗方案的依据。通过居家远程健康监测，我市打通了慢病管理“最后一公里”，实现两慢病患者全程在线监管。
此外，为保障两慢病管理形成有效闭环，市医共体建立了两慢病管理月评价制度。由医共体每月对以高血压、糖尿病为第一诊断的住院病人开展有关核查，从是否有下发复核、复核结果是否正确、是否建慢病管理专项、是否规范管理、血压血糖是否控制等方面，与病人的实际情况进行核实，从而检验我市两慢病实际管理质量，保障“三网”发挥实效。
